GAZİANTEP ÖZEL GÜNEY FIRAT İLKÖĞRETİM OKULU

                                         PSİKOLOJİK DANIŞMA VE REHBERLİK SERVİSİ             

                                                ÖĞRENCİ TANIMA FORMU ( 2.KADEME)

ÖĞRENCİNİN                                                                                     VELİNİN

Adı Soyadı                               :.......................................             Adı Soyadı         :...................................

Sınıf ve No                              :.......................................             Mesleği                      :....................................

Doğum Yeri/Yılı      :.......................................             Yakınlık  Derecesi:...............................

T.C.Kimlik No        :.......................................              Ev Adresi         :...................................

Cinsiyeti                  :.......................................              Telefon                     :...................................

Kan Grubu                               :.......................................              İş Adresi           :...................................

Dini                       :...................................            Ev Adresi :....................................         

Telefon                   :...................................            Telefon                  :.....................................        

ŞUBE REHBER ÖĞRETMENİNİN:

Adı – Soyadı                      :.......................................

Formu uygulama tarihi            :.......................................

ANNE / BABANIN                     ANNE                                       BABA                                                

Adı Soyadı                               .:...........................................     .....................................................

Öğrenim Durumu     :............................................         ....................................................

Mesleği                    :............................................         ....................................................

Öz – Üvey                              :............................................      ...................................................

Sağ – Ölü                 :............................................      ...................................................

Sürekli Hastalığı   :............................................          ...................................................

Birlikte /Ayrı           :.............................................     ....................................................

Aylık Geliri                             :.............................................     ....................................................

Ev adresi/Tel           :.............................................        .....................................................

İş Adresi /Tel           :............................................         .....................................................

Anne ve Babanızın Birbiri ile İlişkileri :      Olumlu  ?     Olumsuz ?

KARDEŞLER

Adı Soyadı -  Doğum Yılı -Cinsiyeti -Öz/Üvey- Mesleği- Birlikte /Ayrı-  Sürekli Has.

1........................    ..............   ..........         ..........    ...............   .................    .......................

2.........................    ..............   ..........         ..........    ...............   .................    .......................

3. ........................    ..............   ..........         ..........    ...............   .................    .......................

SAĞLIK DURUMU

 Kilo        :     ...............................................     . Boy            :.................................................. ....

1- Herhangi bir engeli var mı?                                                :.......................................................

2- Geçirdiği kaza ve ameliyatlar                                             :.......................................................

3- Geçirdiği önemli bir hastalık var m?                   :.......................................................

4- Kullandığı cihaz ve protezler var mı?                 :.......................................................

5- Bunların dışında                                                                 :.......................................................

SOSYAL VE DUYGUSAL DURUMU:  Hangisine en çok uyuyor ?

 Neşeli ? Telaşlı ? Durgun ? Sinirli ? Hareketli ? Yaratıcı ? Dikkatsiz  ? Dikkatli ?    

ÖĞRENCİNİN GENEL DURUMU

1- Kiminle oturuyor                                                               :.......................................................

2- Oturduğu ev                                                                     A-.Kira.. B-.Kendilerinin:.C-Lojman.

3- Ev ne ile ısıtılıyor?                                                                     A-Soba   B-Kalorifer        C-Başka

4- Kendi odası var mı?                                                                           :.......................................................

5- Aile dışından evde sürekli kalan var mı?                             :.......................................................

6- Ailenin toplam geliri ne kadar?                                          :.......................................................

7- Okula Ne İle Geliyor?                                         :...................................................... 

8- Ailede kalıtsal bir hastalık var mı?                                     :.......................................................

9- Ailede engelli birey var mı?                                                :.......................................................

10- Bu okulda okuyan kardeşi var mı?                    :.......................................................

11- Evin okula olan uzaklığı ne kadar?                   :.......................................................

ÖĞRENİM DURUMU

1- Okula ara verdi mi?                                                                           :.......................................................

2- Sınıfta hiç kaldı mı?                                                                           :....................................................

3- Başarılı olduğu dersler                                                         :.......................................................

4- Başarısız olduğu dersler                                                       :.......................................................

5- En çok hoşlandığı dersler                                                   :.......................................................

6- En az hoşlandığı dersler                                                      :.......................................................

7- Eğitsel Kolu                                                        :.......................................................

8- Katıldığı Etkinlikler (Spor,Sanat,Edebiyat vb.)  :.......................................................

9- Boş Zamanlarınızı Nasıl değerlendiriyorsunuz? : Size Uyanları İşaretleyiniz.

Tiyatro – sinemaya giderek     ?       Resim Yaparak        ?         Müzik Dinleyerek   ?  

Elişi Yaparak                           ?       Deney Yaparak        ?         Ev İşi Yaparak        ?  Kütüphaneye Giderek              ?      Dershaneye Giderek ?        Bilgisayarla              ?  Y.Dil Kursuna Giderek           ?       Başka                        ?

10- En çok hangi tür kitapları okuyorsunuz?: Size uyanları işaretleyiniz.

Roman   ?     Seyahat  ?     Anı  ?     Macera  ?     Şiir  ?     Hikaye ?     Ansiklopedi ?

11- Hangi ortaöğretim ( Lise ) kurumunda öğrenim görmek istersiniz? :........................

Fen Lisesi  ?   Anadolu Lisesi  ?  Yabancı Dil Ağırlıklı ( Süper ) Lise ?     Genel Lise ?   Anadolu Öğretmen Lisesi  ?  Meslek Lisesi  ? Teknik Lise  ?  Güzel San’atlar Lisesi  ? Öğrenim görmek istemiyorum ?   Bunlar Dışında Diğer liseler ?

12- Büyükleriniz en çok hangi davranışlarınızı beğeniyorlar  : ........................................

............................................................................................................................................

13-Büyükleriniz en çok hangi davranışlarınızı beğenmiyor ve eleştiriyorlar :...................

..............................................................Eleştirilerinde haklılar mı ?...................................

BUNLARIN DIŞINDA VARSA İLETMEK İSTEDİKLERİNİZ:

...................................................................................................................................

......................................................................................    Halil TÜRKMEN

                                                                                Psikolog-Rehber Öğretmen.