Aşağıda, günlük hayatınızda gözleyebildiğiniz küçük unutkanlıklar ile ilgili cümleler bulacaksınız

 Son zamanlarda davranışlarınızda tespit edebildiğiniz unutkanlıklarınızın derecesini ( 4 seçenek verilmiştir) değerlendiriniz ve

 sorulara göre size en  uygun olan seçeneği işaretleyiniz.

          Uygulanan ölçek benimle sizin aranızda gizli kalacaktır. Onun için çekinmeden ve gizlemeden  durumunuzu belirtebilirsiniz.

 E-mail ile değerlendirme sonucunu ve tavsiyeleri alabilirsiniz.

		Asla	Seyrek	Bazen	Çok Sık
		0	1	2	3
1.	Son kullandığım telefon numaramı zor hatırlıyorum.
2.	Eşyalarımı koyduğum yeri hatırlamıyorum.
3.	Bir şey okumayı bıraktıktan sonra kaldığım yeri hatırlamakta güçlük çekiyorum.
4.	Alışverişe çıkarken alacaklarımı unutmamak için alışveriş listesine ihtiyaç duyuyorum.
5.	Randevuları, tarihleri, organizasyonları unutuyorum.
6.	Alışverişe çıktığımda neler  yapmayı tasarladığımı unutuyorum.
7.	Tanıştığım insanların isimlerini hatırlamakta güçlük çekiyorum.
8.	TV de izlediklerimi hatırlamakta güçlük çekiyorum.
9.	Söylemek istediklerimi ifade etmekte zorlanıyorum.
10.	Dilimin ucuna gelenleri söyleyemiyorum.
11.	Tanıştırılan insanların isimlerini tanıştıktan hemen sonra unutuyorum.
12.	Bir başkasını dinlerken aklımdakileri unutuyorum.
13.	Yazı yazarken, bilgisayar ve hesap makinesi kullanırken hata yapıyorum.
14.	Tek bir konuya yoğunlaşamıyorum.
15.	Okuduğum şeye konsantre olamıyorum.
16.	Söylenenleri hemen unutuyorum