Aşağıda her insanın yaşantıları ile ilişkili davranışları konusunda; bazı belirtiler verilmiştir. Lütfen her maddeyi dikkatle okuyunuz.
Daha sonra, her madde deki belirtinin sizi ne kadar rahatsız ettiğini yandaki uygun yere (x) işareti koyarak belirleyiniz.
Uygulanan ölçek benimle sizin aranızda gizli kalacaktır. Onun için çekinmeden ve gizlemeden durumunuzu belirtebilirsiniz. ( Baş traflarda düzenlenmiş bu ölçeğin bir sayfaya sığmayan devamı yer almıştır.)