İLKÖĞRETİM

                                                                   ÖĞRENCİ  TANIMA  FORMU

A) Kendiniz ve Aileniz ile ilgili Bilgiler:

1- Adınız ve Soyadınız                            :..........................................Kız                  Erkek 

2- Sınıf, Şube ve numaranız     :...................................................................................

3- Adresiniz                                                            :...................................................................................

4- Velinizin Adı / Soyadı ve Yakınlığı: .......................................................................

5- Velinizin   Mesleği:..................................................................................................

6- Velinizin Adresi ve Tlf. No:                :...................................................................................

                                       Adı      Yaşı   Sağ/Ölü  Öz/Üvey   Son bitirdiği Okul           Mesleği

7-  Annenizin  ....................   .......   .......       .............   ..............................        ..................

8-  Babanızın. ....................   .......    .......      .............   ...............................     ....................

9-  Kardeş Sayısı........Kaçıncı Çocuk.......Üvey Var mı?.......Evdeki Toplam Nüfus...........

10- Evde  Anne/Baba  ve Kardeşlerinizden Başka Kim Oturuyor :......................................

11- Anne ve Babanız Boşandı mı?           :..................................................................................

12- Şimdiye Kadar Gittiğiniz Okullar       :.................................................................................

13- En Başarılı Olduğunuz Dersler Hangileridir :...................................................... ..........

14- Evde Ders Çalışmanıza Kim Yardım Ediyor      :............................................................ .

15- Ders Çalışmanızı Engelleyen Durumlar .........................................................................

16- Sağlığınızdan Şikayetçi misiniz?        :.................................................................................

17- Geçirdiğiniz Önemli Hastalıklar        :.................................................................................

18- Bir İşte Çalışıyor musunuz?               :.................................................................................

19- Boş Zamanlarınızı Nasıl değerlendiriyorsunuz ? :  Size Uyanları İşaretleyiniz.

Tiyatro–sinemaya giderek   ?        Resim Yaparak  ?        Müzik Dinleyerek  ?        Elişi  Yaparak  ?     Deney Yaparak  ?   Ev İşi Yaparak   ?        Kütüphaneye Giderek  ?  

Dershaneye Giderek  ?        Bilgisayarla  ?       Y.Dil Kursuna Giderek  ?        Başka  ?

20- En Çok Hangi Tür Kitapları Okuyorsunuz ?:  Size Uyanları İşaretleyiniz.

Roman   ?    Seyahat ?     Anı ?     Macera ?    Şiir ?    Bilimsel kitap ?     Ansiklopedi ?

21- Hangi Ortaöğretim ( Lise ) Kurumunda Öğrenim Görmek İstersiniz?

Fen Lisesi  ?   Anadolu Lisesi  ?   Yabancı Dil Ağırlıklı ( Süper ) Lise ?      Genel Lise ?   Anadolu Öğretmen Lisesi  ?  Meslek Lisesi  ?  Teknik  Lise  ?  Güzel San’atlar Lisesi  ? Öğrenim görmek istemiyorum ?     Bunlar Dışında Diğer liseler  ? ...................................

22- Hangi Mesleği Seçmek İstersiniz?:.................................................................................

23- Anne – Babanız  Hangi Lisede Öğrenim Görmenizi  İstiyorlar?................................... .......................................  ..... Neden?...................................................................................

24- Anne ve Babanız Meslek ve Okul Seçimi Konusunda Size Baskı Yapıyorlar mı? ............................Neden?......................................................

25- Anne ve Babanızın Birbiri ile İlişkileri :      Olumlu  ?     Olumsuz ?

26- Büyükleriniz  En Çok Hangi Davranışlarınızı Eleştiriyorlar:......................................... .................................Sizce Eleştirilerinde haklılar mı? ........................................................

27-Büyükleriniz en çok hangi davranışınızı beğeniyorlar.....................................................

Sorumlu Psikolog Rehber  Öğretmeni:                                     Sınıf Rehber Öğretmeni:

         Halil Türkmen                                                                  ...........................................                                                              .....................................................

ÖĞRENCİNİN                                                      VELİNİN

Adı Soyadı                               :.......................................              Adı Soyadı        :...................................

Sınıf ve No                              :.......................................              Mesleği                      :....................................

Doğum Yeri/Yılı      :.......................................              Yakınlık  Derecesi:............................

Kayıt Yılı                                :.......................................        Ev Adresi               :...................................

Cinsiyeti                  :.......................................              Telefon                     :....................................

Kan Grubu                               :.......................................              İş Adresi           :...................................

Ev Adresi                :.......................................              Telefon                            :...................................

Telefon                   :.......................................                      

SINIF ÖĞRETMENİNİN:

Adı – Soyadı                     : ..............................................

Formu uygulama tarihi   : .............................................

ANNE / BABANIN                     ANNE                                       BABA                                                

Adı Soyadı                               .:...........................................     .....................................................

Öğrenim Durumu     :............................................         ....................................................

Mesleği                    :............................................         ....................................................

Öz – Üvey                              :............................................      ...................................................

Sağ – Ölü                 :............................................      ...................................................

Birlikte /Ayrı           :.............................................     ....................................................

Aylık Geliri                             :.............................................     ....................................................

Ev adresi/Tel           :.............................................        .....................................................

İş Adresi /Tel           :............................................         .....................................................

Anne ve Babanızın Birbiri ile İlişkileri :      Olumlu  ?     Olumsuz ?

KARDEŞLER

Adı Soyadı                 Cinsiyeti           Öz/Üvey          Mesleği            Birlikte /Ayrı

1...............................................................................................................................................

2-.............................................................................................................................................

3...............................................................................................................................................

4...............................................................................................................................................

SAĞLIK DURUMU

 Kilo        :     ...............................................     . Boy            :.................................................. ....

1- Herhangi bir engeli var mı?                                                :.......................................................

2- Geçirdiği kaza ve ameliyatlar                                             :.......................................................

3- Geçirdiği önemli bir hastalık var m?                   :.......................................................

4- Kullandığı cihaz ve protezler var mı?                 :.......................................................

5- Bunların dışında                                                                 :.......................................................

ÖĞRENCİNİN GENEL DURUMU

1- Kiminle oturuyor                                                               :.......................................................

2- Oturduğu ev                                                                     A-.Kira.. B-.Kendilerinin:.C-Lojman.

3- Ev ne ile ısıtılıyor?                                                                     A-Soba   B-Kalorifer        C-Başka

4- Kendi odası var mı?                                                                           :.......................................................

5- Aile dışından evde sürekli kalan var mı?                             :.......................................................

6- Ailenin toplam geliri ne kadar?                                          :.......................................................

7- Ailede kalıtsal bir hastalık var mı?                                     :.......................................................

8- Ailede engelli birey var mı?                                                :.......................................................

9- Bu okulda okuyan kardeşi var mı?                                      :.......................................................

10- Evin okula olan uzaklığı ne kadar?                   :.......................................................

ÖĞRENİM DURUMU

1- Okula ara verdi mi?                                                                           :.......................................................

2- Sınıfta hiç kaldı mı?                                                                           :....................................................

3- Başarılı olduğu dersler                                                         :.......................................................

4- Başarısız olduğu dersler